Valoración del riesgo hemorrágico en pacientes con FA

Introducción:

La prevención de fenómenos tromboembólicos es uno de los principales objetivos en el tratamiento de la fibrilación auricular. 

La anticoagulación oral es efectiva en la prevención de éstos fenómenos. Hasta ahora el tratamiento consistía únicamente en antagonistas de la vitamina K (warfarina, acenocumarol).  Sin embargo presentaba  limitaciones: variabilidad  entre los pacientes y en un mismo paciente, interacción con otros fármacos y alimentos, el estrecho rango terapéutico (2-3).

Los nuevos anticoagulantes orales parecen poder evitar parte de estas limitaciones. 

Sin embargo, a la hora de iniciar ACO  debemos sopesar  el riesgo de sangrado  que conlleva tal medida es inferior al beneficio que obtenemos a la hora de prevenir fenómenos tromboembólicos.

Con el score CHADS2 y más recientemente CHA2DS2-VASC, podemos calcular de forma objetiva el riesgo de trombosis en pacientes con FA.

Sin embargo no está tan validado el riesgo hemorrágico por varios motivos:

1º Muchos de los factores de riesgo hemorrágico se superponen con lo de riesgo embolígeno.

2º Muchos de los factores que incrementan ese riesgo son transitorios: como el INR, la intervenciones quirúrgicas, o interacciones medicamentosas.

 

En este artículo revisan los datos  de los estudios realizados y presentan un consenso para valorar el riesgo hemorrágico a la hora de iniciar ACO y manejar o prevenir las hemorragias en éstos pacientes.

Las tasas de hemorragia en los estudios revisados varían entre un 1-7%. Esto es debido a las diferentes poblaciones estudiadas,  la metodología de cada una y  las diferencias que existían en la definición de sangrado.

Así que para llegar a un consenso lo primero que hacen es definir lo que es un sangrado mayor:

• -Hemorragia fatal.
• -Hemorragia que requiere hospitalización  transfusión de más de 2 cc de hematíes.
• -Sangrado en zona anatómica crítica (intracraneal, intraocular, retroperitoneal, pericárdica, intraarticular espontánea).

El sangrado tiene impacto en el pronóstico:

A corto plazo viene dado por:

• -La localización del sangrado.
• -La mala perfusión tisular.
• -La retirada del tratamiento anticoagulante que aumenta el riesgo de fenómenos tromboembólicos.
• -El impacto de las transfusiones.
• -Activación del sistema nervioso simpático que produce vasoconstricción, y mecanismos protrombóticos.
• -Hospitalización más prolongada con el consiguiente aumento de tromboembolismo venoso.

A corto, medio y largo plazo el pronóstico también viene dado por los factores de riesgo asociados y eventos hemorrágicos precedentes.

 

Para calcular el riesgo de sangrado en estos pacientes  se establece  el HAS-BLED score:

1. Hipertensión ( Sistólica > 160 mmhg).
2. Función renal alterada.
3. Función  hepática alterada.
4. Embolia previa.
5. Sangrado previo.
6. INR lábil.
7. Edad > 65 años.
8. Ingesta de alcohol.
9. Ingesta de Aines/ antiagregantes concomitantes.

 

Riego bajo: 0-1

Riesgo moderado: 2.

Riesgo alto: >3.

 

Un punto importante a la hora de iniciar o no el tratamiento anticoagulante  es la explicación de forma detallada al paciente de los riesgos y beneficios de la ACO, e implicarlo en la decisión del tratamiento, teniendo en cuenta  el grado de cumplimiento del paciente ( edad, nivel intelectual, lugar de residencia,...) 

 

Manejo de los pacientes con anticoagulación/ antiagregación en diversos procedimientos.

Situaciones especiales con adicional riesgo de sangrado

Periablación:

-Comenzar ACO (INR2-3) al menos 4 semanas antes del procedimiento.

- En la mayor parte de los casos se puede continuar ACO durante el procedimiento.

- Cuando se utiliza terapia puente se suspende AVK 2-3 días antes y se utiliza terapia puente hasta el día antes de la intervención.

- Durante el procedimiento se utiliza heparina no fraccionada (tras la punción transseptal.

- Posteriormente se utiliza HBPM y se continua con Sintrom 12 semanas o indefinidamente si el INR> 2.

 

Implante-recambio de dispositivos (DAIs, marcapasos):

Se puede mantener la ACO y antiagregación. Si el  procedimiento llevado a cabo por operador experimentado y prestando atención a la hemostasia. 

 

Síndrome coronario agudo e intervencionismo coronario

Bajo riesgo de hemorragia:

1. 1.Intervencionismo electivo: 

• -Stent metálico: 1 mes con ACO (INR 2-2.5) + AAS< 100/día + clopidogrel 75/día. 1 mes.

                          Hasta los 12 meses ACO + AAS< 100/día o clopidogrel 75/dia.

                                        Más de 12 meses : ACO sólo.    

• -Stent  recubierto: 

                           3 meses (-limus)  o 6 meses (paclitaxel) con ACO (INR 2-2.5) + AAS< 100/día                                             + Clopidogrel 75/día. 1 mes.

                          Hasta los 12 meses ACO + AAS <100/día o clopidogrel 75/dia.

                                        Más de 12 meses: ACO sólo.    

1. 2.Síndrome coronario agudo: 

• -Metal/ Recubierto:

                              6 meses con AAS<100 mg/día, Clopidogrel 75/día, ACO (2-2,5).

                              Hasta 12 meses ACO (2-2,5) + Clopidogrel 75/día o AAS < 100/día.

                              Tras 12 meses ACO (INR 2-3).

 

Alto riesgo de hemorragia:

1. 1.Intervencionismo electivo

• -Stent metálico:      2-4 semanas ACO (2-2,5), AAS <100/día, Clopidogrel 75/día.

                        Posteriormente ACO (2-3).

1. 2.Síndrome coronario agudo: 

• -Stent metálico:       4 semanas con AAS<100 mg/día, Clopidogrel 75/día, ACO (2-2,5).

                          Hasta 12 meses ACO (2-2,5) + Clopidogrel 75/día o AAS < 100/día.

                               Tras 12 meses ACO (INR 2-3).

 

Manejo de los pacientes que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos:

Pacientes con doble antiagregación:

Si es electiva: postponer la intervención en pacientes con alto riesgo trombótico:

Riesgo bajo-intermedio de sangrado:

• •< 6 semanas en cualquier stent.
• •6-12 meses en stent recubierto.
• •SCASEST: 6 meses.
• •SCACEST: 12 meses.

 

             Riesgo alto de sangrado:

• •Suspender Clopidogrel 5 días antes Prasugrel 7 días antes. Ticagrelor 3-5 días antes.
• •Restablecer clopidogrel < 24 horas.
• •En pacientes con muy alto riesgo trombótico: Cambiar el clopidogrel 5 días antes por Tirofiban. Suspenderlo 4 horas antes de la intervención

 

Pacientes con triple terapia: 

Suspender ACO 2-3 días antes y terapia puente con HBPM. 

Pacientes con ACO:

• •En pacientes de alto riego embolígeno: terapia puente con HBPM o heparina no fraccionada a dosis terapéuticas.
• •En pacientes con moderado riesgo embolígeno: HBPM a dosis bajas o mantener ACO con INR alrededor de  2.
• •En pacientes con bajo riesgo embolígeno: terapia puente a dosis bajas con HBPM o nada.

     Riesgo embolígeno elevado:

• -Prótesis mitral, prótesis antiguas metálicas aórticas.
• -Ictus reciente.
• -CHADS2 >4.
• -Trombosis venosa profunda reciente ( menos de 3 meses): déficit de Proteína C, S, o antitrombina, anticuerpo antifosfolípido.

 

Manejo de las complicaciones hemorrágicas:

• -Control local.
• -Vitamina K si INR >7.
• -Si la hemorragia conlleva riesgo vital: complejo protrombínico mejor que plasma.